Candidämie: Potential für Ambulantisierung stabiler Patienten?

Die Behandlung von Candidämien oder tiefen Candida-Infektionen benötigt eine verhältnismäßig lange Therapie. Um den Krankenhausaufenthalt für klinisch stabile Patientinnen und Patienten zu reduzieren, kann nach initialer Echinocandin-Therapie auf ein Azol oralisiert und ambulant weitertherapiert werden. Für etwa 1/5 scheitert eine mögliche Entlassung mutmaßlich an der passenden Therapie.

Relevante europäische und deutsche Leitlinien empfehlen bei invasiven Candida-Infektionen eine initiale Therapie mit Echinocandinen (1x täglich, i.v.).^1-4 Im Vergleich zu einer unkomplizierten Bakteriämie benötigen Betroffene eine längere Therapie.³ Die Onkopedia-Leitlinie „Invasive Pilzinfektionen – Therapie“ z. B. empfiehlt eine grundsätzliche Behandlungsdauer von mindestens 14 Tagen nach der ersten negativen Blutkultur.¹

Candida spp. ist für bis zu ca. 90 % aller invasiven Pilzerkrankungen verantwortlich.⁶

Azoltherapie nicht immer geeignet

Bei stabilen Patientinnen und Patienten kann die Step-Down-Therapie auf Fluconazol nach 5 Tagen, in bestimmten Fällen auch früher erwogen werden.^6,8 Nachteile der Behandlung mit Fluconazol können sein:

ein engeres Aktivitätsspektrum als Echinocandine und fortlaufende Resistenzentwicklung bei nicht-albicans Candida spp.^8,9
weniger gut verträglich als Echinocandine^8,10
Hepatotoxität^8,10
keine Aktivität gegen Biofilme^8,10

Entsprechend ist die Step-Down-Therapie nicht in jedem Fall geeignet.

Fast 40 % der Candida auris-Stämme sind multiresistent. Die meisten davon (90 %) sind resistent gegenüber Fluconazol, 30–40 % sind resistent vs. Amphotericin B und 5–10 % gegenüber Echinocandinen.^11,12

Für knapp 20 % keine passende Alternative?

In der beobachtenden Kohortenstudie ECMM Candida-III war für mutmaßlich 100 der insgesamt 621 eingeschlossenen Patientinnen und Patienten (16,1%) mit Candidämie eine Step-Down-Therapie nicht geeignet.⁸ Bei diesen Personen wurde laut Angabe der Behandelnden der Krankenhausaufenthalt nur verlängert, um die parenterale Echinocandin-Therapie abzuschließen – im Median um 16 Tage. Damit einhergehend sei ein größeres Risiko für nosokomiale Infektionen, Bindung von Personal und Ressourcen im Krankenhaus und höhere Kosten, so die Autorenschaft. Zusätzliche 4 % der Patientinnen und Patienten (27/621) wurden ambulant i. v. mit einem Antimykotikum behandelt.⁸

Im Zentrum der vollständigen Auswertung der Candida-III-Studie stand die Fragestellung, ob Leitlinientreue in Behandlung und Therapie invasiver Candida-Infektionen mit einem besseren Outcome für Patientinnen und Patienten verbunden ist.

Wichtige Prädiktoren im Überblick

Positive Prädiktoren für einen verlängerten Krankenhausaufenthalt nur durch die parenterale Echinocandin-Therapie waren eine initiale Echinocandin-Therapie und eine Infektion mit C. glabrata.⁸ Letzteres erreichte im multivariablen Modell keine Signifikanz (p < 0,075). Dennoch betont die Autorenschaft die häufigen Resistenzen dieses Stamms gegenüber Azolen und die Tatsache, dass dieser Stamm in der untersuchten Subpopulation im Vergleich zur Vergleichspopulation überrepräsentiert war (31 % vs. 19 %). Negative Prädiktoren waren Neutropenie, Intensivpflichtigkeit, Katheter-assoziierte Candidämie (CRBSI), totale parenterale Ernährung sowie eine Infektion mit C. parapsilosis. Laut der Autorenschaft ist C. parapsilosis mit geringerer Mortalität assoziiert, verursacht häufig CRBSI und wird in Europa scheinbar als empfindlich gegenüber Azolen angesehen. Die Autorinnen und Autoren weisen daraufhin, dass es in jüngster Zeit mehrere Ausbrüche Fluconazol-resistenter C. parapsilosis-Infektionen gab.^8,13

Fazit

Patientinnen und Patienten der Candida-III-Studie, die nur länger im Krankenhaus blieben, um die parenterale Echinocandin-Therapie zu beenden, erhielten mit größerer Wahrscheinlichkeit initial Echinocandine, waren mit größerer Wahrscheinlichkeit mit C. glabrata und mit geringerer Wahrscheinlichkeit mit C. parapsilosis infiziert.⁸ Zudem war diese Subpopulation im Vergleich nicht so schwer erkrankt. Aus Sicht der Autorenschaft könnten neue Antimykotika mit oraler Bioverfügbarkeit oder einer längeren Halbwertzeit bei breiter Aktivität zu einer früheren Entlassung führen und zu einer Kostensenkung sowie zu einem geringeren Risiko durch nosokomiale Infektionen beitragen.⁸

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Quellen

Onkopedia Leitlinien: Invasive Pilzinfektionen - Therapie, verfügbar unter: https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/invasive-pilzinfektionen-therapie/@@guideline/html/index.html#litID0ETMBG abgerufen am: 08.11.2023.
S1 Leitlinie Diagnose und Therapie von Candida Infektionen, AWMF-Register Nr. 082/005, verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/082-005l_S1_Diagnose-Therapie-Candida-Infektionen_2020-09.pdf abgerufen am 31.08.2023.
S3-Leitlinie Sepsis - Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. AWMF-Registernummer: 079-001. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/079-001l_S3_Sepsis-Praevention-Diagnose-Therapie-Nachsorge_2020-03_01.pdf. Zuletzt aufgerufen: 07.11.2023.
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Delaloye J, Calandra T. Invasive candidiasis as a cause of sepsis in the critically ill patient. Virulence. 2014;5(1):161-169.
Moreno-García E et al. Early Stepdown From Echinocandin to Fluconazole Treatment in Candidemia: A Post Hoc Analysis of Three Cohort Studies. Open Forum Infect Dis. 2021;8(6):ofab250.
Cuenca-Estrella M et al. ESCMID* guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect. 2012;18 Suppl 7:9-18.
Bailly S et al. Antifungal de-escalation was not associated with adverse outcome in critically ill patients treated for invasive candidiasis: post hoc analyses of the AmarCAND2 study data. Intensive Care Med. 2015;41(11):1931-1940.
Egger M et al. Predictors for Prolonged Hospital Stay Solely to Complete Intravenous Antifungal Treatment in Patients with Candidemia: Results from the ECMM Candida III Multinational European Observational Cohort Study. Mycopathologia. 2023.

Job Code: DE-RZF-2300027 | Prepared: September 2023

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